債権放棄通知書

　私は、貴社に対し、本日現在○○○○を有しておりますが、そのうち、金○○○○円を本書面をもって放棄致します。

平成○年○月○日

債務を放棄する者　住所：

○○○○

氏名：

○○○○

債務を免除される者　住所：

○○○○

氏名：

○○○○