○年○月○日提出

部　長

課　長

係　長

用　務

期　間

自：○年○月○日

出張者

○○課○○係

〜(○日間)

○○　太郎　　㊞

至：○年○月○日

月　日

移動手段

地　名

訪問先

要　　　件

宿泊予定

○○発

○○着

地　名

旅館名

概算出張費

交　通　費

備　考

宿　泊　費

接待交際費

日　　当

雑　　費

仮払旅費合計